Maureen Lafrenière

En mars 2007, le Gouvernement du Canada a annoncé la mise sur pied d'un programme de 300 millions de dollars sur une période de trois ans pour aider les provinces et les territoires à vacciner les femmes et les jeunes filles contre le virus du papillome humain (VPH), un agent pathogène impliqué dans le développement du cancer du col utérin. Ce programme, qui s’adresse aux filles de 9 à 13 ans qui ne sont pas encore sexuellement actives, fait suite à une recommandation du Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) fédéral.

Alors que les stratégies de prévention du cancer font presque toujours l’unanimité, la réaction à ce vaccin est partagée. Le bien-fondé de la vaccination universelle comme première stratégie contre une maladie relativement rare en Amérique du Nord, le cancer du col utérin, a été remis en question. Le coût du vaccin, son efficacité à long terme, son impact sur les comportements sexuels et le fait que l’industrie fasse pression pour que les fonds publics subventionnent ce vaccin ont également suscité des interrogations.

Le Gardasil® est fabriqué par Merck & Co., Inc.¹ Il s’agit du seul vaccin contre le VPH actuellement homologué au Canada et aux états-Unis, bien que l’approbation d'un produit similaire d’un concurrent, Glaxo-SmithKline, soit attendue prochainement. Ce vaccin a été approuvé par Santé Canada en 2006 pour les filles et les femmes âgées de 9 à 26 ans comme protection contre quatre souches du VPH, dont deux qui sont impliquées dans le cancer du col de l'utérus.

Le VPH et le cancer du col utérin

Le VPH est un virus qui infecte beaucoup de parties du corps, cause des condylomes (aussi appelés verrues génitales) et d'autres anomalies cellulaires qui, à leur tour, donnent parfois lieu à des tumeurs malignes. Il existe plus de 100 souches de VPH connues, dont quelques-unes seulement sont transmises sexuellement, et au moins 15 qui sont classées comme à haut risque oncogène. L'infection au VPH est très répandue : des recherches indiquent que 75 pour cent des canadiens qui sont sexuellement actifs peuvent être infectés à un moment donné de leur vie. La majorité des infections se résolvent spontanément, puisque 70 pour cent ont disparu après 12 mois et 90 pour cent après deux ans. Cela comprend les souches a haut risque.²

Selon la recherche, le Gardasil offrirait une protection efficace contre deux souches de VPH à haut risque qui sont associées à 70% des cancers du col utérin et deux souches qui causent 90% des verrues ano-génitales. Comme le vaccin ne protège pas contre toutes les souches à haut risque, les tests Pap réguliers demeurent importants pour les femmes vaccinées.

Un cancer évitable
En général, le cancer du col de l'utérus se développe lentement, sur plusieurs années; quand des tests accessibles et des programmes d'éducation publique adéquats sont en place, le dépistage et l'intervention permettent de détecter la maladie et d'en enrayer la progression très efficacement. Les Centers for Disease Control des états-Unis ont déclaré en 1999 que « (…) le dépistage des jeunes femmes est une stratégie importante qui, en fait, empêche le cancer du col de l'utérus de se développer »³. Le Réseau canadien pour la santé des femmes a déclaré que « les décès associés au cancer du col de l'utérus doivent être considérés (…) comme autant d'échecs dans le soutien adéquat à la fois des soins primaires et des services de santé reproductive qui permettraient de garantir à toutes les femmes (…) les tests Pap et le suivi appropriés ».4

L’incidence du cancer du col utérin

L’Association médicale canadienne estime qu’en 2007 il y aura 1 300 nouveaux cas de cancer du col utérin et 450 décès dus a cette maladie, ce qui fera de ce cancer le 11ème en termes de fréquence et le 13ème en termes de mortalité par cancer, chez les femmes canadiennes.5 En comparaison, il y a eu 22 300 nouveaux cas de cancer du sein et 5 300 décès dus a cette maladie pendant la même période.6

A l’échelle mondiale, par contre, le cancer du col de l’utérus est la deuxième forme de cancer chez les femmes et la première dans de nombreux pays en dévelop-pement, représentant plus de 250 000 décès chaque année. Son incidence est inversement associée à la disponibilité des services de dépistage, de traitement et d’éducation populaire. Les facteurs aggravants comprennent l’existence d’une épidémie d’infection au VIH et, dans certains cas, une réticence d’origine culturelle à participer au dépistage.7 Il existe aussi des disparités régionales et culturelles en Amérique du Nord, les Afro-Américaines, les Autochtones et quelques autres minorités culturelles connaissant des taux de mortalité de deux à dix fois plus élevés que dans l'ensemble de la population.8, 9

Préoccupations spécifiques

Le débat sur la vaccination universelle contre le VPH suscite plusieurs problèmes médicaux et sociaux, notamment :

  1. Coût et analyse coût-avantage : à un peu plus de 400 $ canadiens par traitement, le Gardasil a été baptisé « le vaccin le plus coûteux de la planète ».10 Certains au sein de la communauté médicale craignent que l’allocation de fonds publics à une vaccination de masse au Gardasil détourne des ressources qui reviendraient autrement à d’importants programmes de recherche clinique qui sont sous-financés, en particulier ceux consacrés aux « besoins des groupes les plus marginalisés et les plus vulnérables de la société ».11
  2. Manque d'informations cliniques : On ne connaît pas l’efficacité à long terme du vaccin en raison de la durée limitée des essais cliniques, qui est actuellement d'environ 5 ans et demi. Bien qu'on ait mesuré une protection contre l'infection virale au cours de cette période, l’efficacité du vaccin contre le cancer du col de l’utérus n'a pas pu être évaluée. On ne sait pas non plus à quel rythme la puissance du vaccin diminue et à quelle fréquence des rappels seront nécessaires pour maintenir à long terme l’immunité.12 De plus, dans les essais cliniques, le nombre de filles de 9 à 12 ans, pourtant la tranche d'âge-cible du programme de vaccination, était bas, et certaines des plus jeunes filles n'ont été suivies que pendant 18 mois.13
  3. Autres informations manquantes : évolutions possibles dans la distribution ou la dominance des autres souches oncogènes (à supposer que les souches ciblées par la vaccination de masse ont été réprimées avec succès); la valeur de la vaccination des hommes; la possibilité d’immunisation ou de quelque thérapeutique pour les femmes déjà infectées par le VPH (ce vaccin est inefficace pour celles qui sont déjà exposées au virus); et l’intégration de sous-groupes de la population dans les essais cliniques.14
  4. Risque que des idées fausses se propagent: Il est à craindre que la vaccination contre le VPH donne un faux sentiment de sécurité, ce qui se traduirait par un manque d’attention au maintien d’un dépistage régulier et à la pratique de relations sexuelles protégées. La promotion de Gardasil comme le « vaccin contre le cancer du col de l'utérus » ou, pire, comme le « vaccin anti-cancer » pourrait induire certaines personnes en erreur quant à la mesure de protection accordée par le vaccin, ou même sur le cancer qui est en cause, en dépit de l'abondance des informations qui sont disponibles. La National Cervical Cancer Coalition des états-Unis met en garde les femmes vaccinées contre la tentation de négliger le dépistage, mentionnant sur son site Internet que « (…) certaines ont pensé que le test Pap n'était plus nécessaire ».15
  5. Pressions commerciales et politiques : L'approbation du Gardasil par la Food & Drug Administration des états-Unis a été précédée par une vaste campagne de publicité présentant le cancer du col de l’utérus comme un danger grave et imminent pour la santé.16, 17 Suite a l’homologation du vaccin par l’agence américaine, on observa un intense lobbying visant l’adoption rapide de programmes de vaccination à l’école, programmes qui ont été abandonnés devant une réaction publique négative. Au Canada, le gouvernement fédéral a choisi de financer un important programme suite aux recommandations du CCNI, mais avant même que le Comité canadien d'immunisation n'achève son évaluation, un organisme fédéral avait déjà été chargé de déterminer la rentabilité et l'efficacité des nouveaux produits pour les programmes de vaccination systématique.18

Les programmes de vaccination, par provinces et par territoires

Certaines provinces ont commencé à rendre la vaccination gratuite pour les jeunes filles par le biais des écoles ou des médecins de famille, alors que d’autres le prévoient ou sont en train d'en discuter. Voici un résumé basé sur les informations disponibles en février 2008. On estime que 3,8 million de jeunes filles canadiennes sont candidates à cette vaccination.19

Terre-Neuve et Labrador — 6ième année — automne 2007
Nouvelle-écosse — 7ième année — automne 2007
île-du-Prince-Edouard — 6ième année — automne 2007
Nouveau-Brunswick — 7ième et 8ième années — automne 2008
Québec — à partir de la 4ème année (détails non disponibles) — automne 2008
Ontario — 8ième année — automne 2007
Manitoba — années 4 a 8 (détails annoncés prochainement) — mars 2008
Saskatchewan — disponible sur rendez-vous dans le système public — 2007
Alberta — disponible dans le systeme privé, pas dans le public — avril 2007
Columbie-Britannique — 6ème année; rattrapage pour les années 7, 8 et 9 sur une période de trois ans — automne 2008
Nunavut — disponible dans le système privé; pas dans le public — automne 2007
Territoires du Nord-ouest — informations non-disponibles
Yukon — disponible dans le système privé — automne 2007

Notes :

  1. NB : La filiale canadienne de l'entreprise est appelée Merck Frosst Canada Ltée.
  2. Agence de santé publique du Canada: La prévention du virus du papillome humain (VPH) et le vaccin contre le VPH [www.phac-aspc.gc.ca] et l'Institut national du cancer des états-Unis [www.cancer.gov]
  3. Lee, N. Testimony on Cervical Cancer before the House Committee on Commerce, Subcommittee on Health and Environment, 1999.
  4. Lippman, A., Melnychuk, R. Shimmin, C. & Boscoe, M. Virus du papillome humain, vaccins et santé des femmes : questions et avertissements, Journal de l’Association médicale canadienne, 28 août 2007. [http://www.cmaj.ca]
  5. Ibid.
  6. Société canadienne du cancer, avril 2007 [www.cancer.ca]
  7. Katz, I.T. & Wright, AA: Preventing Cervical Cancer in the Developing World. New England Journal of Medicine, 16 mars 2006 [www.nejm.org]
  8. Voir 2.
  9. CDC - National Centre for Chronic Disease and Health Promotion [www.cdc.gov]
  10. Gardasil: the cancer vaccine that protects against STD. CBC News, 21 juin 2007 [www.cbcnews.ca]
  11. (Le vaccin contre la varicelle Varivax, également de Merck, coûte 75 $.) T. Talaga: Lobbyists boosted vaccine program, The Toronto Star, 16 août 2007. Voir aussi 4 ci-dessus.
  12. Voir 4.
  13. Sawaya, G. & McCune-Smith, K.: HPV Vaccination – More Answers, More Questions. New England Journal of Medicine, 10 mai 2007
  14. L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé: Bulletin, numéro 109, décembre 2007 [www.cadth.ca]
  15. National Cervical Cancer Coalition [www.nccc-online.org]
  16. Pour la campagne « One Less » de Merck Inc., voir [gardasil.com]
  17. Siers-Poisson, J.: The Politics and PR of Cervical Cancer - a series of 4 articles (disponibles à www.prwatch.org)
  18. Picard, A.: How politics pushed the HPV vaccine. The Globe & Mail, 11 août 2007 [www.globeandmail.com]
  19. Voir 15.

Autres sources :

Immunize females aged 9 to 26 against HPV: advisory committee. Canadian Press, 30 Jan 2007 [www.cbcnews.ca]

Harrold, M. HPV vaccine on the way, The Montreal Gazette, September 27, 2007 [www.cbc.ca]

Centers for Disease Control, National Centre for Chronic Disease and Health Promotion [www.cdc.gov]

Note : Un grand merci au Dr Peter Weldon pour son assistance dans le tri de l'immense quantité d'informations sur ce sujet et pour avoir aidé a s’y retrouver.